hero background

Inschrijfformulier Excellente Zorg 2020

SCHRIJFT U ZICH HIER IN

STUDIEREIS EXCELLENTE ZORG 2019

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Achternaam

Voornamen

Roepnaam

Geslacht

Titel

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Geboortedatum:

Geboorteplaats

Paspoortnummer

Uitgifteplaats paspoort

Uitgiftedatum paspoort

Vervaldatum paspoort

Upload een kopie van uw paspoort. als volgt opslaan: voornaam achternaam PASPOORT.pdf

Flying Blue nummer

E-mail adres

Contact in geval van nood

Telefoon in geval van nood

VERZEKERINGEN

In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking
Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

Wenst een reisverzekering

Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom)

ik heb in de afgelopen 2 jaar niet meer dan 2 keer aanspraak gemaakt op een reis- en/of annuleringsverzekering

BEDRIJFSGEGEVENS

Werkgever

Functie

Afdeling

FACTUURGEGEVENS

Instelling

Afdeling

Ten name van

Kostenplaats / inkoopnummer

Adres

Postcode

Plaats

email digitale factuur

ALGEMENE GEGEVENS

Dieetwensen

Ik wens een éénpersoonskamer (€ 350,- toeslag)
Indien geen eigen kamer, dan graag kamer delen met:

Ik ben bereid een auto te besturen tijdens de reis

VISUMAANVRAAG

Voor de visumaanvraag hebben we de volgende extra gegevens nodig:
Ik heb een ESTA welke geldig is tot minimaal 1 maand na terugkomst van de reis.

Ik ben na 1 Maart 2011 in één van de volgende landen geweest; Iran, Irak, Jemen, Libië, Syrië, Somalië of Soedan.

BIOGRAFIE

Graag een biografie in het engels voorzien van introductie, ambities, leerdoelen en wensen jobshadowing en voorzien van een foto bijvoegen als WORD document. als volgt opslaan EZ20 voornaam achternaam BIO.docx

REIS VERLENGEN

Ik wil mijn reis verlengen of mijn reisdata aanpassen

Indien je de reis wilt verlengen, dan graag een bijlage bijvoegen met wensen. In de documentnaam eigen naam en REISWENSEN vermelden als volgt opslaan EZ20 REISWENSEN voornaam achternaam.docx

Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met 100% annuleringskosten.

Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
DeTra bewaard mijn gegevens voor een periode van maximaal 7 jaren
DeTra zal mijn gegevens niet aan derden door verkopen
Mijn vaccinatiegegevens worden doorgegeven aan de instellingen die ik tijdens de studiereis bezoek
Mijn paspoort en NAW gegevens worden gebruikt voor ticket en ESTA

(uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
(door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)