hero background

Inschrijfformulier Excellente Zorg 2020

SCHRIJFT U ZICH HIER IN

STUDIEREIS EXCELLENTE ZORG 2019

    PERSOONLIJKE GEGEVENS

    Achternaam

    Voornamen

    Roepnaam

    Geslacht

    Titel

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoon

    Geboortedatum:

    Geboorteplaats

    Paspoortnummer

    Uitgifteplaats paspoort

    Uitgiftedatum paspoort

    Vervaldatum paspoort

    Upload een kopie van uw paspoort. als volgt opslaan: voornaam achternaam PASPOORT.pdf

    Flying Blue nummer

    E-mail adres

    Contact in geval van nood

    Telefoon in geval van nood

    VERZEKERINGEN

    In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking
    Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

    Wenst een reisverzekering

    Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom)

    ik heb in de afgelopen 2 jaar niet meer dan 2 keer aanspraak gemaakt op een reis- en/of annuleringsverzekering

    BEDRIJFSGEGEVENS

    Werkgever

    Functie

    Afdeling

    FACTUURGEGEVENS

    Instelling

    Afdeling

    Ten name van

    Kostenplaats / inkoopnummer

    Adres

    Postcode

    Plaats

    email digitale factuur

    ALGEMENE GEGEVENS

    Dieetwensen

    Ik wens een éénpersoonskamer (€ 350,- toeslag)
    Indien geen eigen kamer, dan graag kamer delen met:

    Ik ben bereid een auto te besturen tijdens de reis

    VISUMAANVRAAG

    Voor de visumaanvraag hebben we de volgende extra gegevens nodig:
    Ik heb een ESTA welke geldig is tot minimaal 1 maand na terugkomst van de reis.

    Ik ben na 1 Maart 2011 in één van de volgende landen geweest; Iran, Irak, Jemen, Libië, Syrië, Somalië of Soedan.

    BIOGRAFIE

    Graag een biografie in het engels voorzien van introductie, ambities, leerdoelen en wensen jobshadowing en voorzien van een foto bijvoegen als WORD document. als volgt opslaan EZ20 voornaam achternaam BIO.docx

    REIS VERLENGEN

    Ik wil mijn reis verlengen of mijn reisdata aanpassen

    Indien je de reis wilt verlengen, dan graag een bijlage bijvoegen met wensen. In de documentnaam eigen naam en REISWENSEN vermelden als volgt opslaan EZ20 REISWENSEN voornaam achternaam.docx

    Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met 100% annuleringskosten.

    Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
    DeTra bewaard mijn gegevens voor een periode van maximaal 7 jaren
    DeTra zal mijn gegevens niet aan derden door verkopen
    Mijn vaccinatiegegevens worden doorgegeven aan de instellingen die ik tijdens de studiereis bezoek
    Mijn paspoort en NAW gegevens worden gebruikt voor ticket en ESTA

    (uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
    (door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)