hero background

Aanmelding Studiereis Verloskunde in Zuid-Afrika 2020

inschrijfformulier studiereis Verloskunde in Zuid-Afrika, een uitdaging!

VUL ONDERSTAANDE GEGEVENS IN

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Achternaam

Voornamen

Roepnaam

Geslacht

Titel

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Geboortedatum:

Geboorteplaats

Paspoortnummer

Uitgifteplaats paspoort

Vervaldatum paspoort

Upload een kopie van uw paspoort
Indien u geen kopie paspoort wenst te versturen gaat u ermee akkoord dat we de bovenstaande gegevens als juiste gegevens hanteren.

Burgerlijke staat:

Flying Blue nummer

E-mail adres

Contact in geval van nood

Telefoon in geval van nood

VERZEKERINGEN

In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking:

Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

Wenst een reisverzekering:

Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom):

ik heb in de afgelopen 2 jaar niet meer dan 2 keer aanspraak gemaakt op een reis- en/of annuleringsverzekering

FACTUURGEGEVENS

Instelling

Afdeling

Ten name van

Kostenplaats / inkoopnummer

Adres

Postcode

Plaats

ALGEMENE GEGEVENS

Dieetwensen

Comfort class in het vliegtuig indien beschikbaar (€ 160.- enkele reis):

Exit seat in het vliegtuig indien beschikbaar (€ 110.- enkele reis):

BIOGRAFIE

We verzoeken u een korte biografie in het Engels ALS WORD DOCUMENT bij te voegen zodat de ontvangende instellingen alvast zien wie ze op bezoek krijgen.

We verzoeken u uw persoonlijke leerdoelen voor de reis op één a4-tje mee te sturen als WORD document

Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met 100% annuleringskosten.

Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
DeTra bewaart mijn gegevens voor een periode van maximaal 2 jaren
DeTra zal mijn gegevens niet aan derden doorverkopen
Mijn paspoort en NAW gegevens worden gebruikt voor ticket en Hotel

(uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
(door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)
(annuleringskosten na aanmelding zijn 100%)