Aanmelden Health Hub Utrecht 2019

INSCHRIJFFORMULIER

VUL ONDERSTAANDE GEGEVENS IN

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Achternaam

Voornamen

Roepnaam

Geslacht

Titel

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Geboortedatum:

Geboorteplaats

E-mail adres

VERZEKERINGEN

In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking:

Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

Wenst een reisverzekering:

Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom):

ik heb in de afgelopen 2 jaar niet meer dan 2 keer aanspraak gemaakt op een reis- en/of annuleringsverzekering

FACTUURGEGEVENS

Instelling

Afdeling

Ten name van

Kostenplaats / inkoopnummer

Adres

Postcode

Plaats

ALGEMENE GEGEVENS

Dieetwensen

Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met 100% annuleringskosten.

Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
DeTra bewaart mijn gegevens voor een periode van maximaal 7 jaren
DeTra zal mijn gegevens niet aan derden doorverkopen
Mijn NAW gegevens worden gebruikt voor ticket

(uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
(door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)
(annuleringskosten na aanmelding zijn 100%)