hero background

INSCHRIJFFORMULIER Journey to Excellence 2020

INSCHRIJFFORMULIER Journey to Excellence 2020

VUL ONDERSTAANDE GEGEVENS IN

    PERSOONLIJKE GEGEVENS

    Achternaam

    Voornamen

    Roepnaam

    Geslacht

    Titel

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoon

    Geboortedatum:

    Geboorteplaats

    Paspoortnummer

    Uitgifteplaats paspoort

    Uitgiftedatum paspoort

    Vervaldatum paspoort

    Upload een kopie van uw paspoort
    Indien u geen kopie paspoort wenst te versturen gaat u ermee akkoord dat we de bovenstaande gegevens als juiste gegevens hanteren.

    Burgerlijke staat:

    Flying Blue nummer

    E-mail adres

    Contact in geval van nood

    Telefoon in geval van nood

    VERZEKERINGEN

    In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking:

    Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

    Wenst een reisverzekering:

    Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom):

    ik heb in de afgelopen 2 jaar niet meer dan 2 keer aanspraak gemaakt op een reis- en/of annuleringsverzekering

    BEDRIJFSGEGEVENS

    Werkgever

    Functie

    Afdeling

    FACTUURGEGEVENS

    Instelling

    Afdeling

    Ten name van

    Kostenplaats / inkoopnummer

    Adres

    Postcode

    Plaats

    ALGEMENE GEGEVENS

    Dieetwensen

    Comfort class in het vliegtuig indien beschikbaar (€ 100.- enkele reis):

    Exit seat in het vliegtuig indien beschikbaar (€ 70.- enkele reis):

    VISUMAANVRAAG

    Voor de visumaanvraag hebben we de volgende extra gegevens nodig:
    Ik heb een ESTA welke geldig is tot minimaal 1 maand na terugkomst van de reis.

    Ik ben na 1 Maart 2011 in één van de volgende landen geweest; Iran, Irak, Jemen, Libië, Syrië, Somalië of Soedan.

    BIOGRAFIE

    We verzoeken u een korte biografie in het Engels ALS WORD DOCUMENT bij te voegen zodat de ontvangende instellingen alvast zien wie ze op bezoek krijgen.

    We verzoeken u uw persoonlijke leerdoelen voor de reis op één a4-tje mee te sturen als WORD document

    Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met 100% annuleringskosten.

    Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
    DeTra bewaart mijn gegevens voor een periode van maximaal 7 jaren
    DeTra zal mijn gegevens niet aan derden doorverkopen
    Mijn paspoort en NAW gegevens worden gebruikt voor ticket en ESTA

    (uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
    (door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)
    (annuleringskosten na aanmelding zijn 100%)