hero background

Inschrijfformulier LEIDEN Hogeschool NAJAAR 2019

SCHRIJF JE HIER IN

STUDIEREIS M-ANP LEIDEN HOGESCHOOL NAJAAR 2019

    PERSOONLIJKE GEGEVENS

    Achternaam

    Voornamen

    Roepnaam

    Geslacht

    Titel

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoon

    Geboortedatum:

    Geboorteplaats

    E-mail adres (bij voorkeur het mailadres van hogeschool)

    PASPOORTGEGEVENS

    Paspoortnummer

    Uitgifteplaats paspoort

    Uitgiftedatum paspoort

    Vervaldatum paspoort

    Upload een kopie van uw paspoort. als volgt opslaan: PASPOORT LEIDEN19 voornaam achternaam.pdf
    Indien u geen kopie paspoort wenst te versturen gaat u ermee akkoord dat we de bovenstaande gegevens als juiste gegevens hanteren.

    ik wens geen kopie paspoort mee te sturen en bevestig dat bovenstaande paspoortgegevens juist zijn, kosten voortvloeiend uit foutieve informatie zijn voor eigen rekening

    VERZEKERINGEN

    In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking
    Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

    Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom)
    Wenst een reisverzekering

    ik heb in de afgelopen 2 jaar niet meer dan 2 keer aanspraak gemaakt op een reis- en/of annuleringsverzekering
    er is mij de afgelopen 8 jaar geen verzekering geweigerd

    FACTUURGEGEVENS
    Het is van belang onderstaande gegevens volgens de eisen van de werkgever in te vullen. Voor iedere aanpassing van de factuur worden € 25 administratiekosten berekend.

    Instelling

    Afdeling

    Ten name van

    Kostenplaats / inkoopnummer

    Adres

    Postcode

    Plaats

    email digitale factuur

    ALGEMENE GEGEVENS

    Dieetwensen EN ALLERGIEËN

    Ik wens een éénpersoonskamer (€ 525,- toeslag)
    Indien geen eigen kamer, dan graag kamer delen met:

    Ik ben bereid een auto te besturen tijdens de reis
    Je bestuurt in dit geval misschien 1 van de autos, waarmee we als groep rondrijden. Graag alleen aanvinken als je dit ook daadwerkelijk wilt. Geen internationaal rijbewijs nodig.

    MEELOOPDAGEN

    eerste voorkeur jobshadow:
    tweede voorkeur jobshadow:
    derde voorkeur jobshadow:
    We houden hier zoveel mogelijk rekening mee bij de indeling van de jobshadows. Daarnaast kijken we ook naar de biografie.

    VISUMAANVRAAG

    Voor de visumaanvraag hebben we de volgende extra gegevens nodig:
    Ik heb een ESTA welke geldig is tot minimaal 1 maand na terugkomst van de reis.

    Ik ben na maart 2011 niet in één van de volgende landen geweest: Syrië, Soedan, Somalie, Jemen, Iran, Irak

    BIOGRAFIE

    Graag een biografie in het engels voorzien van introductie, ambities, leerdoelen en wensen jobshadowing en voorzien van een foto bijvoegen als WORD document. als volgt opslaan BIO LEIDEN19 voornaam achternaam.DOCX

    REIS VERLENGEN

    Ik wil mijn reis verlengen of mijn reisdata aanpassen

    Indien je de reis wilt verlengen, dan graag een bijlage bijvoegen met wensen. In de documentnaam eigen naam en REISWENSEN vermelden, als volgt opslaan ---LEIDEN2019 REISWENSEN voornaam achternaam---.docx

    Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met 100% annuleringskosten.

    Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
    DeTra bewaart mijn gegevens digitaal en versleuteld voor een periode van maximaal 7 jaren
    DeTra zal mijn gegevens niet aan derden doorverkopen of gebruiken voor commerciële doeleinden
    Mijn vaccinatiegegevens worden doorgegeven aan de instellingen die ik tijdens de studiereis bezoek
    Mijn paspoort en NAW gegevens worden gebruikt voor ticket en ESTA

    (uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
    (door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)