hero background

Inschrijving Magnet Congres 2019

INSCHRIJFFORMULIER

VUL ONDERSTAANDE GEGEVENS IN

    PERSOONLIJKE GEGEVENS

    Achternaam

    Voornamen

    Roepnaam

    Geslacht

    Titel

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoon

    Geboortedatum:

    Geboorteplaats

    Paspoortnummer

    Uitgifteplaats paspoort

    Uitgiftedatum paspoort

    Vervaldatum paspoort

    Upload een kopie van uw paspoort

    Indien u geen kopie paspoort mee wenst te sturen, gaan wij ervan uit dat bovenstaande gegevens juist zijn. Kosten voortvloeiend uit foutieve gegevens zijn voor eigen kosten (nieuw ticket, nieuw visum etc.)

    Flying Blue nummer

    E-mail adres

    Contact in geval van nood

    Telefoon in geval van nood

    VERZEKERINGEN

    In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking:

    Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

    Wenst een reisverzekering:

    Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom):

    Ik ben bereid een auto te besturen tijdens de reis:

    BEDRIJFSGEGEVENS

    Werkgever

    Functie

    Afdeling

    FACTUURGEGEVENS

    Instelling

    Afdeling

    Ten name van

    Kostenplaats / inkoopnummer

    Adres

    Postcode

    Plaats

    ALGEMENE GEGEVENS

    Dieetwensen

    VISUMAANVRAAG

    Voor de visumaanvraag hebben we de volgende extra gegevens nodig:
    Ik heb een ESTA welke geldig is tot minimaal 1 maand na terugkomst van de reis.

    Ik ben na 1 Maart 2011 in één van de volgende landen geweest; Iran, Irak, Jemen, Libië, Syrië, Somalië of Soedan.

    BIOGRAFIE

    We verzoeken u een korte biografie in het Engels ALS WORD DOCUMENT bij te voegen zodat de ontvangende instellingen alvast zien wie ze op bezoek krijgen.

    We verzoeken u uw persoonlijke leerdoelen voor de reis op één a4-tje mee te sturen

    REIS VERLENGEN

    Mocht u aan de reis een verlenging willen vastknopen, dan kunt u hieronder uw wensen doorgeven.

    Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
    DeTra bewaart mijn gegevens voor een periode van maximaal 7 jaren
    DeTra zal mijn gegevens niet aan derden doorverkopen
    Mijn paspoort en NAW gegevens worden gebruikt voor ticket en ESTA

    (uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
    (door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)
    (annuleringskosten na aanmelding zijn 100%)