hero background

Inschrijving Magnet Congres 2019

INSCHRIJFFORMULIER

VUL ONDERSTAANDE GEGEVENS IN

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Achternaam

Voornamen

Roepnaam

Geslacht

Titel

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Geboortedatum:

Geboorteplaats

Paspoortnummer

Uitgifteplaats paspoort

Uitgiftedatum paspoort

Vervaldatum paspoort

Upload een kopie van uw paspoort

Indien u geen kopie paspoort mee wenst te sturen, gaan wij ervan uit dat bovenstaande gegevens juist zijn. Kosten voortvloeiend uit foutieve gegevens zijn voor eigen kosten (nieuw ticket, nieuw visum etc.)

Flying Blue nummer

E-mail adres

Contact in geval van nood

Telefoon in geval van nood

VERZEKERINGEN

In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking:

Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

Wenst een reisverzekering:

Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom):

Ik ben bereid een auto te besturen tijdens de reis:

BEDRIJFSGEGEVENS

Werkgever

Functie

Afdeling

FACTUURGEGEVENS

Instelling

Afdeling

Ten name van

Kostenplaats / inkoopnummer

Adres

Postcode

Plaats

ALGEMENE GEGEVENS

Dieetwensen

VISUMAANVRAAG

Voor de visumaanvraag hebben we de volgende extra gegevens nodig:
Ik heb een ESTA welke geldig is tot minimaal 1 maand na terugkomst van de reis.

Ik ben na 1 Maart 2011 in één van de volgende landen geweest; Iran, Irak, Jemen, Libië, Syrië, Somalië of Soedan.

BIOGRAFIE

We verzoeken u een korte biografie in het Engels ALS WORD DOCUMENT bij te voegen zodat de ontvangende instellingen alvast zien wie ze op bezoek krijgen.

We verzoeken u uw persoonlijke leerdoelen voor de reis op één a4-tje mee te sturen

REIS VERLENGEN

Mocht u aan de reis een verlenging willen vastknopen, dan kunt u hieronder uw wensen doorgeven.

Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
DeTra bewaart mijn gegevens voor een periode van maximaal 7 jaren
DeTra zal mijn gegevens niet aan derden doorverkopen
Mijn paspoort en NAW gegevens worden gebruikt voor ticket en ESTA

(uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
(door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)
(annuleringskosten na aanmelding zijn 100%)