PERSOONLIJKE GEGEVENS

Achternaam

Voornamen

Roepnaam

Geslacht
---ManVrouw

Titel

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Geboortedatum:

Geboorteplaats

Paspoortnummer/ID kaart nummer

Uitgifteplaats paspoort

Uitgiftedatum paspoort

Vervaldatum paspoort

IVM de privacywetgeving vragen wij geen kopie paspoort meer. We gaan ervan uit dat bovenstaande gegevens juist zijn. Mochten er ivm verkeerde gegevens extra kosten gemaakt worden, dan zijn die kosten voor de deelnemer. We verzoeken u dan ook de paspoort gegevens goed te controleren.

Flying Blue nummer

E-mail adres

Contact in geval van nood

Telefoon in geval van nood

VERZEKERINGEN

---JaNee In bezit van (doorlopende) reisverzekering met werelddekking
Indien je een doorlopende verzekering hebt, vraag dan na of deze studiereizen dekt.

---JaNee Wenst een reisverzekering

---JaNee Wenst een annuleringsverzekering (ongeveer 7% van de reissom)

ik heb in de afgelopen 2 jaar niet meer dan 2 keer aanspraak gemaakt op een reis- en/of annuleringsverzekering

ALGEMENE GEGEVENS

Dieetwensen

BIOGRAFIE

Graag een biografie in het engels voorzien van introductie, ambities, leerdoelen en wensen jobshadowing en voorzien van een foto bijvoegen als WORD document. als volgt opslaan ERASMUS2019 voornaam achternaam BIO.docx

Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met 100% annuleringskosten.

Ivm de privacy wetgeving dien ik akkoord te gaan met de volgende punten:
DeTra bewaart mijn gegevens voor een periode van maximaal 7 jaren
DeTra zal mijn gegevens niet aan derden door verkopen
Mijn paspoort en NAW gegevens worden gebruikt voor ticket

(uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden)
(door u aan te melden gaat u een bindende overeenkomst aan met DeTra)